Plano de saúde deve custear tratamento de criança com transtorno da fala

Plano de saúde deve custear tratamento de criança com transtorno da fala

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, manteve sentença de primeiro grau que condenou a AMIL – Assistência Médica Internacional S/A a custear os tratamentos prescritos pelo médico de uma criança que foi diagnosticada como portadora de transtorno específico da articulação da fala e transtornos hipercinéticos, bem como condenou a empresa ao pagamento de indenização por danos morais equivalentes a R$ 5 mil.

Nos autos, o menino foi representado pelos pais, que afirmaram que o filho é conveniado do plano de saúde fornecido pela Amil Assistência Técnica e que, no ano de 2014, foi diagnosticado como portador de transtorno específico da articulação da fala e transtornos hipercinéticos, razão pela qual necessita de acompanhamento com profissionais especializados para o seu tratamento.

No entanto, alegaram que não foram encontrados os profissionais indicados pela sua médica assistente na rede credenciada da AMIL, quais sejam: fonoaudióloga especializada e terapia ocupacional especializada em questões sensoriais. Por tais motivos, os pais do autor, seus representantes, teriam buscado atendimento particular com os profissionais mencionados nos autos.

Diante do ônus suportado, o autor reclamou, liminarmente, pelo imediato fornecimento de todos os procedimentos necessários para o seu tratamento médico, incluindo o tratamento com Terapeuta Ocupacional com especialização em Neuroreabiltação – Formação em Integração Sensorial e Fonoaudióloga com aprofundamento em questões comportamentais, preferencialmente as profissionais que já vêm acompanhado o menor em razão da tutela do melhor interesse.

Pediu também que o plano suporte todos os procedimentos que sejam considerados necessários ao desenvolvimento amplo da sua saúde, tais como: os tratamentos e exames por profissionais especializados de psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, pedagogos, musicoterapeutas, neurologistas, laboratoriais e outros, que se fizerem necessários e determinados pelos médicos assistentes do requerente até efetiva alta médica. A Justiça concedeu o pedido.

Defesa

A AMIL – Assistência Médica Internacional S/A recorreu da sentença da 1ª Vara Cível de Natal, que condenou a empresa a autorizar e custear todos os tratamentos subscritos pelo médico assistente de um menor de idade, e através de profissionais especializados, de modo que, caso o plano de saúde não tenha profissionais habilitados na necessidade e disponibilidade do demandante, que seja, o réu obrigado a custear o tratamento com os profissionais indicados pelo autor, na medida de disponibilidade do profissional apontado.

Apreciação do caso

O relator do recurso, desembargador Virgílio Macêdo Jr., esclareceu que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ.

Para ele, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

“Assim, a existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário do plano de saúde conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelo médico especialista, revelando-se abusiva a cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da sua saúde”, comentou.

No caso, entendeu que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, como pretende a AMIL, porque se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.

“Deve ser mantida, portanto, a sentença, na parte em que condenou a ré, ora apelante, ao custeio dos tratamentos prescritos pelo médico”, concluiu.

TJRN